日本初!ニコチンソルトとPOD VAPEによるタバコ依存症治療

処方確認事項1/3 :本人確認

01.身分証明書に記載の氏名

01-2.ふりがな

02.性別

03.身分証明書に記載の生年月日
19

04.携帯番号

05.メールアドレス

顔写真つき公的身分証明書の一覧を確認する

06.顔写真つき公的身分証明書の表面
氏名・生年月日・住所・有効期限・証明の種類・証明番号・発行元が正確に読み取れるよう撮影して添付してください 運転免許の場合)種類=運転免許証・証明番号=番号・発行元=○○(都・道・府・県)公安委員会

07.顔写真つき公的身分証明書の裏面(任意)
住所の変更などがあれば裏面の備考欄などを撮影して添付してください

処方確認事項2/3 :可否確認

08.どのような症状に使用しますか?

09.過去に使用したニコチン製剤はありますか?

10.医薬品や植物油によるアレルギーや副作用経験はありますか?

10-2.アレルギーや副作用の症状・時期・該当医薬品(有効成分)名または植物油の種類・使用量・使用状況等を詳しく記入ください

11.心疾患または肺疾患の病歴はありますか?

11-2.該当する疾患名(診断名)・時期・選択した治療法・現在の病状に加え、この疾患が原因で現在服用している治療薬があれば、その種類・使用量・使用状況等を詳しく記入ください

12.うつ病などの病歴はありますか?

12-2.該当する疾患名(診断名)・時期・選択した治療法・現在の病状に加え、この疾患が原因で現在服用している治療薬があれば、その種類・使用量・使用状況等を詳しく記入ください

13.脳梗塞、脳出血などと診断されたことがありますか?

13-2.該当する疾患名(診断名)・時期・選択した治療法・現在の病状に加え、この疾患が原因で現在服用している治療薬があれば、その種類・使用量・使用状況等を詳しく記入ください

14.医療機関を受診中である、または現在は医療機関受診していないが、現在かかっている疾患または使用している医薬品(市販薬含む)がありますか?

14-2.該当する疾患名(診断名)・時期・選択した治療法・現在の病状に加え、この疾患が原因で現在服用している治療薬があれば、その種類・使用量・使用状況等を詳しく記入ください

15.NIX VAPE禁煙治療について医師に確認したいことがありますか?

14-2.医師に確認したい内容を記入ください(精算後、医師からのメールを確認ください)

処方確認事項3/3 :本剤の説明と確認

医療用医薬品】NIX VAPE禁煙治療スターターキットの説明文です
医薬品を正しくご使用いただくため以下の内容をご確認ください


【次の人は使用前にご自身の担当医にご相談ください】

  • 病院を受診中の人
  • 65才以上の人
  • 他の薬を使用している人
  • 心臓病、胃・十二指腸潰瘍、高血圧、肝臓病、腎臓病、糖尿病(インスリン製剤使用中)、甲状腺機能亢進症、褐色細胞腫、脳血管障害、末梢血管障害、全身性皮膚疾患、てんかん、神経筋接合部疾患(重症筋無力症など)のいずれかと診断されたことがある人
  • 発熱のある人
【使用上の注意】
  • 治療期間中はたばこ製品との併用は厳禁です 治療開始前日の就寝前までに手持ちのタバコ製品の消費し終えてください
  • ベーシックキットの場合(治療期間は8週間[56日]です) 最初の4週間はレギュラー製剤を4ml/日、次の2週間はマイルド製剤を4ml/日、その次の2週間はライト製剤を4ml/日、症状が現れた時に吸引してください
  • ロングキットの場合(治療期間は10週間[70日]です) 最初の4週間はレギュラー製剤を4ml/日、次の1週間はマイルドプラス製剤を4ml/日、次の2週間はマイルド製剤を4ml/日、その次の1週間はライトプラス製剤を4ml/日、最後の2週間はライト製剤を4ml/日、症状が現れた時に吸引してください
  • 蒸気の吸引は、たばこ製品のように口腔内に溜めてから吸い込むのではなく、口による深呼吸のように肺いっぱいまで吸い込んでください また、吐くときは一気に吐き出さず、口腔粘膜ならびに鼻腔粘膜に有効成分が多く触れるのをイメージしながらゆっくりと吐いてください 治療開始前日にトライアル製剤によって吸い方や効果の現れ方を事前に練習してください
  • たばこ製品と比較すると遅れて症状緩和の効果が現れますので、連続吸引せず、ゆっくりと様子を見ながら吸引し続けてください 1回の目安は3秒を断続的に5~10吸いです
  • 定められた用法・用量を厳守してください
  • 効能効果に記載されている症状以外で使用はしないでください
【効能・効果】
  • 禁煙時のイライラ・集中困難・落ち着かないなどの症状の緩和
  【治療中に注意すること】
  • 本剤を10日間使用しても、効果を実感できない場合やアレルギー症状、副作用などが現れた場合、すぐに使用を中止し、担当医または最寄りの呼吸器内科なおどを受診してください 治療期間中でも禁煙を続けられる意思が強く、禁煙を続けられる自信がある場合には、医師の確認がなくても本治療を中断することができます
  • 本剤の有効成分は定められた用法以外の使用になると毒物とされる成分ですので取り扱いには十分な配慮が必要です 特にお子様がいらっしゃるご家庭では保管場所と使用に特段の配慮をしてください
  • 紛失した場合は、最寄りの警察署へ紛失届を提出されることをお願いしています その際には当サイトから処方を受けた旨をお知らせください
  • 医薬品のため副作用が現れる可能性があります
  【追加・継続処方について】
  • ベーシックキット治療において、レギュラー製剤からマイルド製剤への移行で明らかに効果の実感が低下した場合、キット同包のインフォメーションカードに記載の患者さん専用サイトからマイルドプラス製剤ならびにライトプラス製剤などの追加処方を受けることが可能です
  • トライアル製剤の有効成分はレギュラー製剤と同じ用量(濃度)となっていますので、追加処方の製剤がお手元に届くまではトライアル製剤にて治療を継続してください
  • なお、初回申し込みの時点で医師はあなたの診断と処方処理を行っていますから、今回のような手続きは不要です
  • 治療期間終了に近づいた際に不安を覚える方は、上記の患者さん専用サイトでスーパーライト製剤または自家調合用の塩基性ニコチン製剤の継続処方を受けることが可能です スーパーライト製剤については精算確認後すみやかに発送しますが、自家調合用の塩基性ニコチン製剤をご希望の場合は、当院より登録いただいたメールアドレスへ自家調合の案内をお送りしますので、それに従い、返信をいただいてからの発送となります
  • 必ず同包されているお薬の説明書をご確認の上、使用してください
【医療用医薬品のオンライン処方についての注意事項】
  • 医療用医薬品のオンライン処方は、担当医師による診断とカルテ作成が完了してからの発送となります
  • 医師が適正使用でないと診断を下した場合にはキャンセルとなり、診断処理費1,980円を差し引いた金額をお支払いいただいたクレジットカードへ返金処理を行います
  • 提出いただいた情報の内容によっては医師より直接確認をさせていただく場合があります 当院より「医療用医薬品の適正使用のご確認について」というメールを受け取られた場合は、メールに記載されている指示にしたがって医師より説明を受けてください 1週間以内に適正使用の確認が完了しない場合は、キャンセルとさせていただきます
  • 病歴等の要配慮個人情報の提供には、患者さんご本人の同意が必要ですので、当サイトに記載のプライバシーポリシーをご確認ください
17. 指先またはマウスなどで署名してください (この署名はカルテに記録され、今後も使用しますので正確に入力してください)



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※近日OPEN予定! 現在はデモ表示となっておりますので、オンライン処方の受付は行っておりません。 非表示

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